새생명지원센터 정서상담비지원 신청서

문의: 1577-3053

신청인	신청인이름	(성별: □남 □여)	생년월일
	아이이름	(성별: □남 □여)	생년월일
	주 소 (현주소)
	휴대폰		e-mail
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상담명			기관(소속)명
소요기간			총 신청금액
교육 이행 계획	1. 기존 상담이력 여부 2. 국비 및 타 기관프로그램 개인 부담 종료 후 연계여부 *구체적으로 자세히 써 주시기 바랍니다.
위 사항은 사실과 다름이 없으며, 개인정보 사용에 동의합니다. 년 월 일 성명: (서명 또는 인) 새생명지원센터 귀하